Abus : plus de contrôles donnent plus de fraudes

Il y a 20 ans, il n’y avait pas beaucoup de fraudes à la protection sociale.

Est-ce à dire que les Français étaient plus civiques ?

Peut-être, mais surtout comme les contrôles étaient restreints, on ne risquait pas de trouver grand-chose.

Les derniers chiffres de la Délégation Nationale de Lutte contre la Fraude (DNLF) sont à cet égard très instructifs

Dans son dernier bilan publié en décembre 2016 la DNLF souligne la forte progression des détections observée depuis 2006 (+9 % en moyenne annuelle).

Pour le régime général, elle est due essentiellement aux contrôles sur :

  • Les délivrances de médicaments pris en charge sur l’enveloppe soins de ville (+31%)
  • La gestion des droits (+50%), notamment à la CMU-C.

Les fraudes commises par les professionnels de santé et les établissements de santé représentent 92,27 % du montant total des fraudes relevées.

Le contrôle des établissements de santé par le régime général a permis de récupérer 88,50 M€ d’indus en 2015, soit une augmentation de +68 % par rapport à 2014. Les structures d’Hospitalisation à Domicile ont vu les contrôles à leur encontre se multiplier sur les facturations en sus du forfait.

S’agissant des Ehpad, le montant récupéré à partir des anomalies détectées dans 4 560 établissements s’est élevé à 21,30 M€ (10 M€ en 2014).

Les fraudes administratives aux IJ ont représenté un préjudice de 12,40 M€ en 2015 :

  • Le cumul d’indemnités journalières avec d’autres activités rémunérées représente 41 % des fraudes en nombre, pour un préjudice de 4,10 M€,
  • La falsification, contrefaçon ou utilisation de fausses pièces justificatives sur les droits, les montants ou sur les prescriptions (30 % des fraudes, pour un préjudice de 5,60 M€).
  • Les autres fraudes aux prestations en espèces (hors IJ) représentent 15,10 M€ de préjudice détectés et stoppés. Les fraudes à l’allocation supplémentaire d’invalidité (5,30 M€) représentent 36 % de ce montant.

Soulignons que la méthode d’investigation de la Cnamts faisant appel au droit de communication bancaire dans le cadre du contrôle de l’attribution de la CMU-C, étendu en 2015 à l’ensemble du territoire national a produit son effet : le préjudice détecté et stoppé en matière de gestion des droits (attribution et renouvellement) a augmenté de +50 % par rapport à 2014, permettant d’économiser près de 8 M€.

Du côté des prestations en nature, les assurés sont à l’origine d’un préjudice de 5,10 M€ et les professionnels de santé de 130,80 M€, dont 27 % au titre des programmes nationaux de contrôle (chirurgie plastique pour 14,40 M€, dispositifs médiaux inscrits à la LPP 8,10 M€, transporteurs pour 4,80 M€ et facturations atypiques de professionnels de santé pour 4 M€).

Les fraudes commises par les professionnels de santé et les établissements de santé représentent 92,27 % du montant total des fraudes relevées. Parmi les professionnels de santé, le contingent de fraudeurs le plus important se retrouve parmi les infirmiers (55 %), les fournisseurs (23 %), les pharmaciens (7 %), les masseurs-kinésithérapeutes (5 %) et les transporteurs sanitaires (4 %).

La lutte contre la fraude, un travail jamais fini.

Mais un travail essentiel tant la fraude sape l’adhésion des Français à l’égard de leur système de protection sociale.

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