Communiqué de Presse de l’IPS – Frais de santé des indépendants en cas d’arrêt de travail : La CNAM réagit efficacement

L’Institut de la Protection Sociale (IPS) publiait le 14 mai un communiqué de presse alertant les pouvoirs publics sur les nombreux cas de refus de prise en charge des frais médicaux de travailleurs indépendants suite à un accident survenu lors de leur vie professionnelle.

La Caisse Nationale d’Assurance Maladie vient de donner les instructions visant à mettre un terme à ces problèmes.

L’IPS salue la réactivité de la réponse apportée par les pouvoirs publics qui doit ainsi mettre un terme à une situation potentiellement très grave pour les indépendants.

1 – Le constat établi depuis le 1er janvier 2020

Depuis le 1er janvier 2020, date du transfert de la gestion de l’assurance maladie de tous les professionnels indépendants aux CPAM, de nombreux cas de refus de prise en charge des frais médicaux de travailleurs indépendants suite à un accident lors de leur vie professionnelle étaient rapportés par les professionnels du conseil. Ces refus de remboursement des CPAM se pratiquaient alors qu’aucune modification législative n’était entrée en vigueur.

2 – L’alerte de l’IPS entendue par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie

Après investigation, l’Institut de la Protection a pris la décision le 14 mai dernier d’alerter les pouvoirs publics en les orientant vers la probable source problème qui pouvait provenir d’un mauvais aiguillage des demandes de remboursements et de l’absence de consignes claires données par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie.

La réactivité de la CNAM est à souligner sur ce dossier, cette dernière venant de donner des instructions au réseau des CPAM en rappelant que le travailleur indépendant qui est victime d’un accident à l’occasion de l’exercice de son activité professionnelle, doit être indemnisé par les CPAM au titre de l’assurance maladie, tant pour les soins de santé qu’au titre des indemnités journalières.

A la lumière de ces derniers éléments, l’Institut de la Protection Sociale se félicite de cette position de la CNAM et appelle à régler au plus vite les cas en instance.

Communiqué de Presse de l’IPS – Les indépendants ne sont désormais plus remboursés de leurs frais de santé en cas d’accidents du travail

 Jusqu’au 31 décembre 2019, les indépendants étaient remboursés sans difficulté de leurs frais de santé, quelle que soit l’origine de leur maladie.
Depuis le transfert de la gestion de l’assurance maladie de tous les professionnels indépendants aux CPAM, les difficultés se généralisent.
Les professionnels du conseil (experts-comptables, mutualistes, professionnels de l’assurance) rapportent de nombreux cas de refus de prise en charge des frais médicaux de travailleurs indépendants suite à un accident lors de leur vie professionnelle.
Pourtant, ces refus de remboursement des CPAM se pratiquent alors qu’aucune modification législative n’est entrée en vigueur.

1 – Les indépendants moins bien traités qu’avant

Jusqu’à présent, lorsque les remboursements de soins étaient gérés de manière distincte par la branche santé de la Sécurité Sociale des Indépendants (SSI), un accident du travail était traité comme un accident de droit commun et les frais de santé remboursés. Avec le transfert de la gestion de l’assurance maladie de tous les professionnels indépendants aux CPAM, les difficultés se généralisent depuis le 1er janvier 2020.
Alors même qu’aucun texte juridique n’indique que les indépendants sont privés de remboursement de l’Assurance maladie de base lorsque leur accident (ou maladie) intervient dans le cadre professionnel, cette pratique des caisses aboutit au fait que les indépendants se trouvent désormais dans une situation moins favorable que les autres personnes relevant du système Français d’assurance maladie.

Ainsi un indépendant ayant versé normalement ses cotisations obligatoires est moins bien traité qu’une personne ayant un accident sous l’emprise de l’alcool ou de stupéfiants ; cette dernière ayant ses frais d’hospitalisation et autres soins médicaux pris en charge par la Sécurité sociale.

C’est par exemple le cas d’une infirmière libérale qui subit un accident de la circulation alors qu’elle va chez un malade résidant à domicile ou d’un boulanger accidenté alors qu’il se rend livrer du pain dans une Ehpad pour nourrir les personnes dépendantes qui y résident. Dans le contexte sanitaire actuel, ces situations sont incompréhensibles pour nos concitoyens.

De plus, les conséquences de cette situation sont considérables pour les personnes concernées car en l’absence de prise en charge du régime obligatoire, la complémentaire santé ne pourra pas se déclencher.

2 – Un dysfonctionnement interne à l’Assurance Maladie serait à l’origine de cette situation absurde

Dans les faits, pour éviter un refus de remboursement, les indépendants sont incités à ne pas déclarer leur accident de travail et à demander à leur médecin de déclarer un accident domestique. Cette incitation à la fausse déclaration pour contourner leur perte de droits n’est évidemment pas une situation normale.

La réforme de la protection sociale des indépendants présentée en septembre 2017 par le Premier Ministre, avait pour objectif d’améliorer leur situation sur le plan de la gestion de leur régime social obligatoire. Mais nulle part il n’avait été annoncé une dégradation de la situation des indépendants ou l’obligation de verser des cotisations supplémentaires pour garantir un remboursement global qui existait déjà de longue date.

Le problème pourrait provenir d’un mauvais aiguillage des demandes de remboursements et de l’absence de consignes claires données par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie.

Au regard des chaînes actuelles de traitement, si des demandes de prestations d’un professionnel indépendant arrivent à la branche AT/MP de la Sécurité sociale (notamment parce que la case accident du travail est cochée), elles sont refusées. Ce service ne prend ainsi pas en compte les particularités des indépendants qui ne sont pas concernés par les accidents du travail.

Pour remédier à ce dysfonctionnement, Il conviendrait que ces demandes soient systématiquement transférées au service compétent pour le versement des prestations Assurance maladie obligatoire de base.

A la lumière de ces indications, l’Institut de la Protection Sociale demande à la Direction de la Sécurité Sociale de donner des instructions à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie de procéder aux remboursements des frais de santé des indépendants qu’ils interviennent à l’occasion d’une maladie de la vie courante ou d’un accident du travail.

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Webinaire – Mieux comprendre l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS)

Sous certaines conditions de revenus, il est possible d’obtenir une attestation pour aider à souscrire une complémentaire santé.

Vous vous posez des questions :

  • Quelles sont les conditions ?
  • Quel est le montant de l’aide ?
  • Comment souscrire ?
  • Où faire la demande ?
  • La famille peut-elle en bénéficier ?

Pour y répondre, La Ram organise jeudi 28 mars à 14h00 une web-conférence gratuite de 30’. Inscrivez-vous, vous pourrez poser vos questions en direct ! https://laram.fr/actualites/remboursement-soins-quelles-sont-aides-etre-mieux-pris-charge

 

Malgré le 100% santé, l’Institut de la Protection Sociale demande une autre réforme des contrats responsables

Conformément à l’engagement de campagne du Président de la République, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale va instaurer la suppression du reste à charge (mesure appelée le RAC 0 ou 100% santé) pour un certain nombre de prestations dentaires, d’équipements optiques et d’audioprothèses. Présentée comme une avancée décisive pour garantir un meilleur remboursement des soins, ce dispositif ne corrige qu’à la marge les restes à charge pour les Français. En outre, cette réforme entrainera une standardisation plus importante encore des couvertures complémentaires santé.

Le véritable problème est que ces dernières années l’État a fait exploser les restes à charge pour les consultations hospitalières et médicales en instaurant des règles ineptes pour les contrats santé dits « responsables ».

Si l’État veut améliorer sérieusement les remboursements des contrats santé, une révision en profondeur des règles applicables à ces contrats s’impose.

CIPAV : Si le transfert à la Sécu des Indépendants n’est pas stoppé, une catastrophe technique est à craindre

L‘an passé, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale avait prévu le transfert d’une partie des assurés de la CIPAV vers la Sécurité Sociale des Indépendants au 1er janvier 2019. Pour éviter d’augmenter les cotisations des professionnels concernés, le Gouvernement avait de plus décidé que cette opération complexe se ferait dans le cadre d’un droit d’option.

A 3 mois de l’entrée en vigueur de l’opération, aucun texte d’application n’a été publié, rendant dans les faits impossible un transfert dans de bonnes conditions.

L’IPS, soucieux que ne se reproduisent pas les erreurs commises il y a 10 ans avec le Régime Social des Indépendants (RSI), estime que le transfert doit être stoppé avant que les problèmes de gestion n’arrivent en cascade.

COS IPS

Réunion du Conseil d’Orientation Scientifique de l’IPS

Le 7 février dernier, le Conseil d’Orientation Scientifique de l’IPS s’est réuni à Paris pour prioriser les axes de travail sur lesquels ses membres vont travailler cette année. Ainsi, 7 thématiques seront abordées cette année :

  • Avenir de la Protection Sociale
  • Rémunération, cotisations, recouvrement
  • Retraite
  • Indépendants
  • Epargne salariale
  • Santé
  • Simplification

Retour sur les Rencontres annuelles de l’Institut de la Protection Sociale 2017

Retour en images sur les Rencontres annuelles de l’IPS qui ont réuni plus de 80 membres et partenaires à la Maison de la Recherche à Paris le 7 novembre 2017.

LE GRAND DEBAT
USURE DU SALARIAT, EXPLOSION DU STATUT INDÉPENDANT : VERS UN BOULEVERSEMENT DE L’EMPLOI ?
Les frontières de l’Emploi se brouillent : la distinction entre salariés et indépendants est devenue floue, les lieux et le temps de travail sont de plus en plus flexibles. Cette montée en puissance des formes d’emploi non salariées ou hybrides risque de remettre en question la protection des actifs, aujourd’hui norme du salariat en CDI. La distinction actuelle salariat/travail indépendant serait-elle dépassée ? À quoi ressemblera le travail demain ?

TABLE RONDE
NOUVELLES FORMES D’ENTREPRENEURIAT, QUELLE PROTECTION SOCIALE ?
Le salariat est de plus en plus remis en cause au profit de nouvelles formes de travail et la population active, notamment les plus jeunes, privilégie de plus en plus le statut d’indépendant à celui de salarié. Cette évolution se manifeste par exemple par l’émergence de l’économie collaborative ou encore par la montée en puissance du statut d’autoentrepreneur. Notre système de protection sociale ne s’est pas encore adapté à ces évolutions : avant tout pensé pour les salariés, souvent complexe, il ne prend pas en compte les besoins de l’entrepreneur. Comment réinventer notre modèle pour accompagner ces évolutions et la liberté d’entreprendre en France ?

Le compte de prévention est-il enterré définitivement ?

L’ordonnance relative au compte professionnel de prévention (C2P), publiée le 23 septembre 2017 au journal officiel, vient confirmer les changements annoncés par le Premier Ministre.

Cette réforme est au final plus une adaptation du dispositif au réel qu’une totale remise en cause.

Les principales dispositions adoptées sont les suivantes :

  • Le compte pénibilité n’existe plus et se trouve remplacé par le « compte personnel de prévention »
  • Une partie des facteurs de pénibilité jugés « inapplicables » sont supprimés car se révélant difficilement mesurables
  • Son financement n’est plus à la charge des entreprises, les dépenses engendrées par le dispositif étant couvertes par la branche accident du travail et maladies professionnelles du Régime général et celle du régime des salariés agricoles

Les points acquis au titre du précédent compte pénibilité non utilisés avant l’entrée en vigueur de l’ordonnance du 22 septembre 2017,sont transférés sur le C2P.

Trois facteurs de pénibilité sont désormais inscrits dans la loi

  • Des contraintes physiques marquées : manutentions manuelles de charges, postures pénibles définies comme positions forcées des articulations, vibrations mécaniques
  • Un environnement physique agressif : agents chimiques dangereux (y compris les poussières et les fumées), activités exercées en milieu hyperbar, températures extrêmes, bruit
  • Certains rythmes de travail : travail de nuit, travail en équipes successives alternantes, travail répétitif caractérisé par la réalisation de travaux impliquant l’exécution de mouvements répétés, sollicitant tout ou partie du membre supérieur, à une fréquence élevée et sous cadence contrainte

L’obligation légale de prévenir les risques professionnels, et donc la pénibilité, concerne toutes les entreprises. Certaines toutefois ont l’obligation de conclure des accords collectifs portant sur la prévention de la pénibilité.

Les entreprises concernées par ce dispositif sont celles qui réunissent ces trois critères :

  • Employeurs de droit privé (quel que soit leur statut juridique), établissements publics à caractère industriel et commercial, établissements publics administratifs pour leur personnel de droit privé
  • Entreprise de 50 salariés ou plus (ou entreprise appartenant à un groupe d’au moins 50 salariés)
  • Proportion de salariés exposés aux facteurs de pénibilité : 50 % de l’effectif. (À noter que ce taux passera à 25 % à compter du 1er janvier 2018)

La « méconnaissance des obligations » telle que l’ouverture de négociations et la mise en place d’un plan d’action entraînera une pénalité pour l’employeur. Le montant de cette pénalité ne pourra excéder 1 % des rémunérations ou gains versés aux salariés concernés au cours des périodes au titre desquelles l’entreprise n’est pas en règle.

Le produit de celle-ci est affecté aux organismes nationaux de la branche AT-MP et soumis aux cotisations et aux contributions de sécurité sociale.

Lorsqu’il établit la déclaration sociale nominative (DSN), l’employeur déclare de façon dématérialisée aux caisses concernées les facteurs de risques professionnels suivants :

  • Activité en milieu hyperbare
  • Températures extrêmes
  • Bruit
  • Les facteurs liés « aux rythmes de travail »

Au final le dispositif redevient vivable pour les entreprises ; ce qui n’aurait pas dû cesser d’être le cas depuis l’origine….

Les complémentaires santé ont de l’argent : elles peuvent payer !

C’est à peu près ce qu’Agnès Buzyn, Ministre de la santé, a pensé très fort en répondant aux complémentaires santé qui s’alarmaient des conséquences de la hausse du forfait social sur leurs tarifs.

Interrogée le 28 septembre 2017 lors de la présentation du PLFSS 2018 sur le possible impact de la hausse du forfait hospitalier sur les tarifs des complémentaires santé, la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, a déclaré qu’il y a probablement un peu de marge chez les mutuelles, permettant de ne pas reporter totalement cette hausse sur le prix des complémentaires santé.

Créé en 1983, le forfait hospitalier s’élevait à l’époque à 20 francs, et se montait à 13€ en 2004 peu après le passage à l’euro. La dernière augmentation du forfait remonte au 1er janvier 2010, date à laquelle il était passé de 16 à 18 €. Le PLFSS pour 2018 prévoit quant à lui une nouvelle hausse du forfait journalier à l’hôpital de 18€ à 20€ par jour. Cette augmentation de la participation des malades aux frais hôteliers se traduirait par une nouvelle charge de 200 M€ pour les organismes d’assurance maladie complémentaire.

Rappelons d’ailleurs que la prise en charge par les organismes complémentaires est rendue obligatoire par le cahier des charges des contrats responsables (ces derniers représentant la quasi-totalité des contrats).

Selon la Ministre, le transfert de dépenses serait donc acceptable. Estimant que cette nouvelle charge, évaluée à 180 M€ par la FNMF, pèserait à hauteur de 0,5 % à -1 % des cotisations, elle a souligné que les mutuelles peuvent aussi choisir dans les paniers de soins remboursables ce qu’elles estiment nécessaires et ce qui paraît plus superflu de façon à ne pas répertorier l’ensemble de la hausse.

L’augmentation du forfait hospitalier viendra toutefois s’ajouter aux dépenses supplémentaires générées par les revalorisations tarifaires issues :

  • de la convention médicale signée en 2016
  • et d’un avenant à la convention des pharmacies d’officine signée en juillet dernier étalé sur les années 2018 à 2020.

Au total, c’est une charge supplémentaire de l’ordre de 420 M€ en année pleine qui pourrait peser sur les organismes complémentaires, soit 1,2 point de cotisations comparé à un marché de près de 35 Md€ – calculé.

Que pensera la Ministre de l’impact de ces hausses sur les marges des complémentaires santé quand il faudra leur demander de s’investir plus fortement dans la prévention ?

Le déficit global de la sécurité sociale s’établirait à 2,2 milliards d’euros en 2018

A l’occasion de la présentation le 28 septembre 2017 des grandes lignes du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, le Gouvernement a présenté l’addition.

Celle-ci- prévoit un retour à l’équilibre du régime général l’an prochain, avec un excédent de 1,2 Md€. Mais le déficit du Fonds de Solidarité Vieillesse, qui s’élèverait à 3,4 Md€, laisse les comptes sociaux dans le rouge, à 2,2 Md€,

La sécurité sociale bénéficie de l’amélioration de la conjoncture économique, tandis que le gouvernement table sur plus de 4 Md€ d’économies sur les dépenses d’assurance maladie, l’Ondam étant fixé à +2,3 %.

Si le trou de la sécurité sociale n’est pas encore comblé, le rétablissement des comptes sociaux se poursuit.

Le gouvernement, qui a repoussé le retour à l’équilibre de la sécurité sociale à 2020, table pour 2018 sur un déficit de 2,2 Md€.

  • Trois branches seraient dans le vert :
    • La branche accident du travail-maladies professionnelles dégagerait un excédent de 0,5 Md€,
    • La branche vieillesse s’améliorerait pour s’établir à +0,2 Md€,
    • La branche famille deviendrait excédentaire à hauteur de 1,3 Md€.
  • La branche maladie accuse quant à elle un déficit de 0,8 Md€, « soit le meilleur résultat depuis 2011 », selon le gouvernement. Pour le FSV, qui verse le minimum vieillesse et les cotisations retraites des chômeurs, le gouvernement table sur un déficit de 3,4 Md €,

Soulignons que les résultats 2017 devraient être meilleurs que prévus. Le déficit de la sécurité sociale (avec le FSV) devrait se réduire en 2017, pour atteindre 5,2 Md€.

Pour 2018, l’essentiel des efforts se concentrera sur l’assurance maladie :

  • La progression de l’Ondam est fixée à +2,3 %, avec 4,1 Md€ d’économies attendues en 2018, le médicament étant une nouvelle fois fortement mis à contribution, 1,5 Md€ d’économies sur la pertinence et l’efficience des produits de santé étant programmé pour 2018.
  • Les actions sur l’offre de soins (achats, liste en sus, etc.) doivent générer 1,46 Md€, la pertinence et la qualité des actes (maîtrise médicalisée et adaptations tarifaires des actes de biologie et d’imagerie) 335 M€, la pertinence et l’efficience des prescriptions d’arrêts de travail et de transports 240 M€, tandis que d’autres mesures, telles que l’actualisation du forfait journalier hospitalier, doivent rapporter 545 M€.

Côté retraites, le gouvernement prévoit de reporter d’octobre 2018 à janvier 2019 la revalorisation des pensions.

Des efforts seront enfin demandés aux gestionnaires de la sécurité sociale qui devront diminuer de 15 % leurs frais de fonctionnement sur 4 ans.