Malgré le 100% santé, l’Institut de la Protection Sociale demande une autre réforme des contrats responsables

Conformément à l’engagement de campagne du Président de la République, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale va instaurer la suppression du reste à charge (mesure appelée le RAC 0 ou 100% santé) pour un certain nombre de prestations dentaires, d’équipements optiques et d’audioprothèses. Présentée comme une avancée décisive pour garantir un meilleur remboursement des soins, ce dispositif ne corrige qu’à la marge les restes à charge pour les Français. En outre, cette réforme entrainera une standardisation plus importante encore des couvertures complémentaires santé.

Le véritable problème est que ces dernières années l’État a fait exploser les restes à charge pour les consultations hospitalières et médicales en instaurant des règles ineptes pour les contrats santé dits « responsables ».

Si l’État veut améliorer sérieusement les remboursements des contrats santé, une révision en profondeur des règles applicables à ces contrats s’impose.

CIPAV : Si le transfert à la Sécu des Indépendants n’est pas stoppé, une catastrophe technique est à craindre

L‘an passé, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale avait prévu le transfert d’une partie des assurés de la CIPAV vers la Sécurité Sociale des Indépendants au 1er janvier 2019. Pour éviter d’augmenter les cotisations des professionnels concernés, le Gouvernement avait de plus décidé que cette opération complexe se ferait dans le cadre d’un droit d’option.

A 3 mois de l’entrée en vigueur de l’opération, aucun texte d’application n’a été publié, rendant dans les faits impossible un transfert dans de bonnes conditions.

L’IPS, soucieux que ne se reproduisent pas les erreurs commises il y a 10 ans avec le Régime Social des Indépendants (RSI), estime que le transfert doit être stoppé avant que les problèmes de gestion n’arrivent en cascade.

COS IPS

Réunion du Conseil d’Orientation Scientifique de l’IPS

Le 7 février dernier, le Conseil d’Orientation Scientifique de l’IPS s’est réuni à Paris pour prioriser les axes de travail sur lesquels ses membres vont travailler cette année. Ainsi, 7 thématiques seront abordées cette année :

  • Avenir de la Protection Sociale
  • Rémunération, cotisations, recouvrement
  • Retraite
  • Indépendants
  • Epargne salariale
  • Santé
  • Simplification

Retour sur les Rencontres annuelles de l’Institut de la Protection Sociale 2017

Retour en images sur les Rencontres annuelles de l’IPS qui ont réuni plus de 80 membres et partenaires à la Maison de la Recherche à Paris le 7 novembre 2017.

LE GRAND DEBAT
USURE DU SALARIAT, EXPLOSION DU STATUT INDÉPENDANT : VERS UN BOULEVERSEMENT DE L’EMPLOI ?
Les frontières de l’Emploi se brouillent : la distinction entre salariés et indépendants est devenue floue, les lieux et le temps de travail sont de plus en plus flexibles. Cette montée en puissance des formes d’emploi non salariées ou hybrides risque de remettre en question la protection des actifs, aujourd’hui norme du salariat en CDI. La distinction actuelle salariat/travail indépendant serait-elle dépassée ? À quoi ressemblera le travail demain ?

TABLE RONDE
NOUVELLES FORMES D’ENTREPRENEURIAT, QUELLE PROTECTION SOCIALE ?
Le salariat est de plus en plus remis en cause au profit de nouvelles formes de travail et la population active, notamment les plus jeunes, privilégie de plus en plus le statut d’indépendant à celui de salarié. Cette évolution se manifeste par exemple par l’émergence de l’économie collaborative ou encore par la montée en puissance du statut d’autoentrepreneur. Notre système de protection sociale ne s’est pas encore adapté à ces évolutions : avant tout pensé pour les salariés, souvent complexe, il ne prend pas en compte les besoins de l’entrepreneur. Comment réinventer notre modèle pour accompagner ces évolutions et la liberté d’entreprendre en France ?

Le compte de prévention est-il enterré définitivement ?

L’ordonnance relative au compte professionnel de prévention (C2P), publiée le 23 septembre 2017 au journal officiel, vient confirmer les changements annoncés par le Premier Ministre.

Cette réforme est au final plus une adaptation du dispositif au réel qu’une totale remise en cause.

Les principales dispositions adoptées sont les suivantes :

  • Le compte pénibilité n’existe plus et se trouve remplacé par le « compte personnel de prévention »
  • Une partie des facteurs de pénibilité jugés « inapplicables » sont supprimés car se révélant difficilement mesurables
  • Son financement n’est plus à la charge des entreprises, les dépenses engendrées par le dispositif étant couvertes par la branche accident du travail et maladies professionnelles du Régime général et celle du régime des salariés agricoles

Les points acquis au titre du précédent compte pénibilité non utilisés avant l’entrée en vigueur de l’ordonnance du 22 septembre 2017,sont transférés sur le C2P.

Trois facteurs de pénibilité sont désormais inscrits dans la loi

  • Des contraintes physiques marquées : manutentions manuelles de charges, postures pénibles définies comme positions forcées des articulations, vibrations mécaniques
  • Un environnement physique agressif : agents chimiques dangereux (y compris les poussières et les fumées), activités exercées en milieu hyperbar, températures extrêmes, bruit
  • Certains rythmes de travail : travail de nuit, travail en équipes successives alternantes, travail répétitif caractérisé par la réalisation de travaux impliquant l’exécution de mouvements répétés, sollicitant tout ou partie du membre supérieur, à une fréquence élevée et sous cadence contrainte

L’obligation légale de prévenir les risques professionnels, et donc la pénibilité, concerne toutes les entreprises. Certaines toutefois ont l’obligation de conclure des accords collectifs portant sur la prévention de la pénibilité.

Les entreprises concernées par ce dispositif sont celles qui réunissent ces trois critères :

  • Employeurs de droit privé (quel que soit leur statut juridique), établissements publics à caractère industriel et commercial, établissements publics administratifs pour leur personnel de droit privé
  • Entreprise de 50 salariés ou plus (ou entreprise appartenant à un groupe d’au moins 50 salariés)
  • Proportion de salariés exposés aux facteurs de pénibilité : 50 % de l’effectif. (À noter que ce taux passera à 25 % à compter du 1er janvier 2018)

La « méconnaissance des obligations » telle que l’ouverture de négociations et la mise en place d’un plan d’action entraînera une pénalité pour l’employeur. Le montant de cette pénalité ne pourra excéder 1 % des rémunérations ou gains versés aux salariés concernés au cours des périodes au titre desquelles l’entreprise n’est pas en règle.

Le produit de celle-ci est affecté aux organismes nationaux de la branche AT-MP et soumis aux cotisations et aux contributions de sécurité sociale.

Lorsqu’il établit la déclaration sociale nominative (DSN), l’employeur déclare de façon dématérialisée aux caisses concernées les facteurs de risques professionnels suivants :

  • Activité en milieu hyperbare
  • Températures extrêmes
  • Bruit
  • Les facteurs liés « aux rythmes de travail »

Au final le dispositif redevient vivable pour les entreprises ; ce qui n’aurait pas dû cesser d’être le cas depuis l’origine….

Les complémentaires santé ont de l’argent : elles peuvent payer !

C’est à peu près ce qu’Agnès Buzyn, Ministre de la santé, a pensé très fort en répondant aux complémentaires santé qui s’alarmaient des conséquences de la hausse du forfait social sur leurs tarifs.

Interrogée le 28 septembre 2017 lors de la présentation du PLFSS 2018 sur le possible impact de la hausse du forfait hospitalier sur les tarifs des complémentaires santé, la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, a déclaré qu’il y a probablement un peu de marge chez les mutuelles, permettant de ne pas reporter totalement cette hausse sur le prix des complémentaires santé.

Créé en 1983, le forfait hospitalier s’élevait à l’époque à 20 francs, et se montait à 13€ en 2004 peu après le passage à l’euro. La dernière augmentation du forfait remonte au 1er janvier 2010, date à laquelle il était passé de 16 à 18 €. Le PLFSS pour 2018 prévoit quant à lui une nouvelle hausse du forfait journalier à l’hôpital de 18€ à 20€ par jour. Cette augmentation de la participation des malades aux frais hôteliers se traduirait par une nouvelle charge de 200 M€ pour les organismes d’assurance maladie complémentaire.

Rappelons d’ailleurs que la prise en charge par les organismes complémentaires est rendue obligatoire par le cahier des charges des contrats responsables (ces derniers représentant la quasi-totalité des contrats).

Selon la Ministre, le transfert de dépenses serait donc acceptable. Estimant que cette nouvelle charge, évaluée à 180 M€ par la FNMF, pèserait à hauteur de 0,5 % à -1 % des cotisations, elle a souligné que les mutuelles peuvent aussi choisir dans les paniers de soins remboursables ce qu’elles estiment nécessaires et ce qui paraît plus superflu de façon à ne pas répertorier l’ensemble de la hausse.

L’augmentation du forfait hospitalier viendra toutefois s’ajouter aux dépenses supplémentaires générées par les revalorisations tarifaires issues :

  • de la convention médicale signée en 2016
  • et d’un avenant à la convention des pharmacies d’officine signée en juillet dernier étalé sur les années 2018 à 2020.

Au total, c’est une charge supplémentaire de l’ordre de 420 M€ en année pleine qui pourrait peser sur les organismes complémentaires, soit 1,2 point de cotisations comparé à un marché de près de 35 Md€ – calculé.

Que pensera la Ministre de l’impact de ces hausses sur les marges des complémentaires santé quand il faudra leur demander de s’investir plus fortement dans la prévention ?

Le déficit global de la sécurité sociale s’établirait à 2,2 milliards d’euros en 2018

A l’occasion de la présentation le 28 septembre 2017 des grandes lignes du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, le Gouvernement a présenté l’addition.

Celle-ci- prévoit un retour à l’équilibre du régime général l’an prochain, avec un excédent de 1,2 Md€. Mais le déficit du Fonds de Solidarité Vieillesse, qui s’élèverait à 3,4 Md€, laisse les comptes sociaux dans le rouge, à 2,2 Md€,

La sécurité sociale bénéficie de l’amélioration de la conjoncture économique, tandis que le gouvernement table sur plus de 4 Md€ d’économies sur les dépenses d’assurance maladie, l’Ondam étant fixé à +2,3 %.

Si le trou de la sécurité sociale n’est pas encore comblé, le rétablissement des comptes sociaux se poursuit.

Le gouvernement, qui a repoussé le retour à l’équilibre de la sécurité sociale à 2020, table pour 2018 sur un déficit de 2,2 Md€.

  • Trois branches seraient dans le vert :
    • La branche accident du travail-maladies professionnelles dégagerait un excédent de 0,5 Md€,
    • La branche vieillesse s’améliorerait pour s’établir à +0,2 Md€,
    • La branche famille deviendrait excédentaire à hauteur de 1,3 Md€.
  • La branche maladie accuse quant à elle un déficit de 0,8 Md€, « soit le meilleur résultat depuis 2011 », selon le gouvernement. Pour le FSV, qui verse le minimum vieillesse et les cotisations retraites des chômeurs, le gouvernement table sur un déficit de 3,4 Md €,

Soulignons que les résultats 2017 devraient être meilleurs que prévus. Le déficit de la sécurité sociale (avec le FSV) devrait se réduire en 2017, pour atteindre 5,2 Md€.

Pour 2018, l’essentiel des efforts se concentrera sur l’assurance maladie :

  • La progression de l’Ondam est fixée à +2,3 %, avec 4,1 Md€ d’économies attendues en 2018, le médicament étant une nouvelle fois fortement mis à contribution, 1,5 Md€ d’économies sur la pertinence et l’efficience des produits de santé étant programmé pour 2018.
  • Les actions sur l’offre de soins (achats, liste en sus, etc.) doivent générer 1,46 Md€, la pertinence et la qualité des actes (maîtrise médicalisée et adaptations tarifaires des actes de biologie et d’imagerie) 335 M€, la pertinence et l’efficience des prescriptions d’arrêts de travail et de transports 240 M€, tandis que d’autres mesures, telles que l’actualisation du forfait journalier hospitalier, doivent rapporter 545 M€.

Côté retraites, le gouvernement prévoit de reporter d’octobre 2018 à janvier 2019 la revalorisation des pensions.

Des efforts seront enfin demandés aux gestionnaires de la sécurité sociale qui devront diminuer de 15 % leurs frais de fonctionnement sur 4 ans.

Les médecins obtiennent une compensation…. pour des cotisations qu’ils ne payaient pas

Le transfert de certaines cotisations sociales vers la CSG n’en finit pas de générer des effets de bord.

En témoigne la situation des médecins conventionnés qui viennent d’obtenir l’accord de principe d’une réduction de leurs cotisations à la retraite de base.

Le dispositif mis en place afin de compenser les effets de la hausse d’1,7 point de CSG s’appliquera à l’ensemble des professionnels de santé libéraux, comme à l’ensemble des indépendants.

Mais – et c’est toute la particularité de leur situation – ils bénéficieront de certains ajouts pour tenir compte de leur situation au regard de la convention médicale.

Rappelons que les médecins du secteur 1 et ceux ayant souscrit une option tarifaire maîtrisée (Optam) ainsi que les paramédicaux bénéficient de la prise en charge d’une part des cotisations par l’assurance maladie.

Pour eux, la baisse des cotisations familiales n’aurait pas suffi pas à compenser la hausse de CSG dans la mesure où la prise en charge des cotisations maladie maternité est déjà partiellement réalisée dans le cadre des accords conventionnels par l’assurance maladie.

Pour cette raison, le 6 septembre dernier, la Ministre Agnès Buzyn a précisé que l’assurance maladie prendra aussi en charge une fraction des cotisations au régime vieillesse de base (CNAVPL) de façon à permettre une compensation stricte de l’augmentation de CSG. Ces dispositions feront l’objet d’avenants conventionnels.

Mais comme une négociation n’est jamais finie, les syndicats médicaux réclament aussi des mesures de compensation pour les médecins installés en secteur à honoraires libres (secteur 2). En effet, ces derniers ne bénéficient pas du même niveau de prise en charge de leurs cotisations maladie maternité par l’assurance maladie.

Les dépenses d’assurance maladie en forte hausse

Les dépenses du régime général d’assurance maladie ont bondi de 5,1 % le mois dernier en France par rapport à juillet 2016, soit un rythme supérieur à celui de juin (+4 %), selon les données publiées par la Cnamts.

L’assurance maladie précise que leur progression sur les 12 derniers mois (d’août 2016 à juillet 2017 par rapport à la même période entre 2015 et 2016) s’est établie à 2,9 % en juillet, après 2,6 % en juin et 2,1 % sur l’ensemble de l’année 2016. Les remboursements de soins de ville qui représentent un peu moins de la 1 / 2 des dépenses d’assurance maladie, ont grimpé de 5,5 % le mois dernier par rapport à juillet 2016. En rythme annuel, ils affichent une hausse de 3,3 %. Les dépenses des hôpitaux n’ont en revanche augmenté que de 1,7 % sur les 12 derniers mois (la progression la plus faible étant celle des établissements privés). On n’est pas encore sorti d’affaire pour les dépenses de santé !

Les futures simplifications pour les TNS ne compensent pas les nombreux problèmes posés par la dissolution du RSI

Dans son discours du 5 septembre à Dijon, le Premier Ministre a précisé les conditions de suppression du Régime Social des Indépendants (RSI). Dans le cadre de cette réforme les indépendants devraient bénéficier de réelles améliorations pour la déclaration de leurs revenus et le versement de leurs cotisations.

Cependant, le démantèlement du RSI n’écarte pas, bien au contraire, le risque de dégradation de service pour les indépendants.

De plus, contrairement aux affirmations du Premier Ministre, la nouvelle organisation conduira inéluctablement à un alignement des cotisations des indépendants sur celles des salariés.

Pour régler les difficultés supportées par les indépendants dans la gestion de leurs cotisations sociales, le Gouvernement a décidé de supprimer le RSI en le faisant absorber par le Régime Général.

A cette occasion, il a annoncé certaines mesures de simplification des cotisations :

  • Suppression de la Déclaration Sociale des Indépendants qui faisait double emploi avec la Déclaration Fiscale
  • Octroi de délais de paiements par anticipation
  • Possibilité de moduler ses acomptes de cotisations en temps réel

Pourtant la dissolution risque d’être moins simple sur le plan technique qu’il n’y parait.

En effet, comme il y a une dizaine d’années pour la mise en place du RSI, l’Administration sous-estime lourdement les difficultés techniques de cette solution et des risques qu’elle fait peser sur les indépendants.

Plusieurs mesures du plan d’action présenté par le Premier Ministre m’interpellent :

  • Pourquoi les Organismes Conventionnés gérant l’Assurance Maladie sont-ils appelés à disparaitre alors que leur efficacité de gestion est meilleure que celle des Caisses Primaires ?
  • Comment le calcul des cotisations sera-t-il amélioré, alors que c’était la principale carence du RSI ? En effet, un logiciel spécifique est nécessaire car la base de calcul et les modalités sont différents des salariés. Si aucun investissement sérieux n’est fait, les problèmes subsisteront, le logiciel de calcul le SNV2 des URSSAF étant toujours celui qui calculera les cotisations avec ses carences.

A cet égard, la durée de la période de transition parait bien courte au regard des enjeux techniques et de gestion qui se posent.

Mais surtout, en supprimant le RSI, aucune instance ne sera plus en mesure, au sein du Régime Général, de défendre la logique propre de la protection sociale des indépendants.

A l’horizon des prochaines années, les exigences des réductions budgétaires conduiront inéluctablement vers un alignement des cotisations des indépendants sur celles des salariés. Cela pourrait se traduire au final par une hausse des cotisations de près de 30% : un bon moyen pour de relancer la contestation des cotisations obligatoires.